Hội thảo trực tuyến của Hiệp hội Y tá và Hiệp hội Nội soi (DEGEA) được tổ chức vào ngày 14 tháng 4 chỉ tập trung vào chất lượng nước được sử dụng để tái xử lý ống nội soi. Ulrike Beilenhoff, chủ tịch DEGEA, đã giới thiệu chủ đề bằng cách đặt câu hỏi: Tại sao nước có chất lượng phù hợp lại cần thiết để tái xử lý hiệu quả trong nội soi?
Cô bắt đầu bằng cách giải thích rằng bước đầu tiên trong thực hành hàng ngày khi tái xử lý ống nội soi mềm bao gồm làm sạch trước bằng tay, tiếp theo là làm sạch và khử trùng trong máy rửa-khử trùng ống nội soi (EWD) và sau đó làm khô ống nội soi, nếu việc này chưa được thực hiện trong EWD, được lưu trữ hoặc tái sử dụng.
Phải sử dụng nước có chất lượng vi sinh hoàn hảo cho lần rửa cuối cùng khi làm sạch và khử trùng ống nội soi trong EWD cũng như để làm sạch và khử trùng thủ công nhằm ngăn ngừa tái nhiễm bẩn ống nội soi.
Những sai sót trong quá trình tái xử lý có thể dẫn đến lây nhiễm cho bệnh nhân tiếp theo, đặc biệt là những sai sót do kết hợp giữa việc làm sạch/sấy khô không đúng cách và bảo quản không thích hợp. Beilenhoff đã chứng minh điều này bằng cách trích dẫn một báo cáo trường hợp liên quan đến các cụm nhiễm trùng sau ERCP - nổi lên rằng nhiễm trùng luôn được quan sát thấy ở những bệnh nhân đầu tiên được nội soi vào buổi sáng. Điều này là do nước uống bị ô nhiễm, do đó cũng là của EWD, với pseudomonads. Rõ ràng là tất cả các yếu tố đều phải được điều tra: máy nội soi, EWD và nguồn cung cấp nước.
Daniela Schricker, Chemische Fabrik Tiến sĩ Weigert, đã nói về thành phần nước và chất lượng nước. Trong quá trình tái xử lý nội soi, nước hòa tan các hạt ô nhiễm và chuyển các chất hóa học xử lý sang bề mặt nội soi rồi rửa sạch chúng một lần nữa. Chất lượng nước ảnh hưởng đến hiệu quả làm sạch và thông qua khả năng hình thành bọt, cũng ảnh hưởng đến áp suất bơm tuần hoàn trong EWD. Vì chất lượng nước đô thị thay đổi rất nhiều từ vùng này sang vùng khác nên nước đã qua xử lý thường được sử dụng để tái xử lý bằng nội soi. Về nguyên tắc, cần phải phân biệt giữa nước đô thị và nước được làm mềm/nước khử khoáng. Trong trường hợp nước được làm mềm, muối canxi và magie gây ra độ cứng của nước đã được loại bỏ bằng bộ trao đổi cation. Điều này ngăn chặn sự lắng đọng canxi và cũng có tác động tích cực đến kết quả làm sạch.
Làm mềm nước làm giảm cặn và cũng có tác động tích cực đến kết quả làm sạch. Việc sử dụng nước khử khoáng được khuyến khích.
Diễn giả giải thích rằng nước khử khoáng được tạo ra bởi các bộ trao đổi ion hoặc hệ thống thẩm thấu ngược có đặc điểm là hàm lượng thành phần nước tổng thể rất thấp, do đó khi sử dụng nước khử khoáng sẽ không có dấu hiệu bị ố khi cặn nước đã khô. Hàm lượng clorua thấp trong nước khử khoáng cũng giúp ngăn ngừa sự ăn mòn rỗ do clorua gây ra.
Hướng dẫn Xác nhận các Quy trình Tái xử lý Ống nội soi Tự động đã khuyến nghị sử dụng ít nhất nước đã được làm mềm để rửa trước và rửa trung gian cũng như cho các bước làm sạch và nước khử khoáng cho lần rửa cuối cùng – thực tế, việc sử dụng nước khử khoáng được khuyến khích cho tất cả các bước xử lý lại.
Verona Schmidt, Chemische Fabrik, Tiến sĩ Weigert, đã báo cáo về các yêu cầu vi sinh mà nước sử dụng để tái xử lý ống nội soi mềm phải đáp ứng. Cô đã đưa ra cái nhìn tổng quan về các loại vi khuẩn quan trọng nhất trong nước, ví dụ như Pseudomonas aeruginosa, một loại vi khuẩn phổ biến phát triển trong môi trường ẩm ướt và có thể gây nhiễm trùng vết thương, nhiễm trùng đường tiết niệu hoặc viêm phổi. Mycobacteria không điển hình cũng gây viêm phổi. Legionellae phát triển đặc biệt trong đường ống nước, gây viêm phổi nếu hít phải. Escherichia coli và enterococci, là vi khuẩn đường ruột, có thể xâm nhập vào nguồn nước uống qua nước bề mặt. Quy định về nước uống của Đức đã đặt ra các giá trị ngưỡng cụ thể cho các chỉ số trong phân như E. coli (0 CFU/100 ml); các xét nghiệm về Pseudomonas aeruginosa cũng được thực hiện đối với các mẫu được giao trong thùng kín. Giá trị ngưỡng là 0 CFU/250ml. Các công ty cấp nước cũng kiểm tra tổng số vi sinh vật (tối đa 100 CFU/ml).
Cô tiếp tục giải thích rằng nước uống do đó có số lượng vi khuẩn thấp và không chứa mầm bệnh ở nồng độ phù hợp. Tuy nhiên, nước đã chảy đi một quãng đường dài trước khi được sử dụng để tái xử lý ống nội soi; điều này có nghĩa là chất lượng vi sinh của nước có thể lại bị ảnh hưởng tiêu cực bởi không gian chết, màng sinh học, v.v.
Màng sinh học là cộng đồng vi khuẩn được tìm thấy trên hầu hết các bề mặt ẩm ướt; chúng bao gồm các vi sinh vật và các chất đa bào ngoại bào (EPS) và cũng có thể chứa các vi sinh vật gây bệnh. Bà Schmidt chỉ ra rằng vi sinh vật cũng có thể phát triển nhanh chóng nếu ống nội soi không được sấy khô đầy đủ; tăng trưởng theo cấp số nhân sau đó dẫn đến ô nhiễm đáng kể.
Nếu bảo quản ống nội soi, chúng phải khô sau khi tái xử lý - nếu không sẽ có nguy cơ vi khuẩn phát triển
Tiếp theo, bà Schmidt nói về các yêu cầu về vi sinh mà nước dùng trong lần xả cuối cùng phải đáp ứng. Nó phải có chất lượng vi sinh hoàn hảo – nhưng điều đó có nghĩa là gì? Ở đây, các yêu cầu đề cập đến nước rửa cuối cùng theo nhiều chỉ thị khác nhau đã được áp dụng: Tuyên bố quan điểm của ESGENA (Hiệp hội Y tá và Hiệp hội Nội soi và Tiêu hóa Châu Âu) kêu gọi chất lượng nước uống nhưng khuyến nghị sử dụng nước vô trùng. Schmidt tuyên bố rằng các yêu cầu đặt ra trong EN ISO 15883-4 về cơ bản rõ ràng hơn, chỉ định số lượng vi sinh vật tối đa. 10 CFU/100 ml thay vì chất lượng nước uống – mẫu phải được lấy ở đường ống dẫn nước vào buồng EWD chứ không phải từ giếng bơm chẳng hạn. Chỉ bằng cách đó mới có thể đưa ra kết luận về chất lượng nước được sử dụng cho lần xả cuối cùng. Nếu mẫu nước được lấy trước EWD, nước trong EWD vẫn có thể bị ô nhiễm, ví dụ như do có màng sinh học. Điều đó có nghĩa là ống nội soi cũng sẽ bị nhiễm bẩn trong lần rửa cuối cùng.
KRINKO (Ủy ban Vệ sinh và Phòng chống Nhiễm trùng tại Viện Robert Koch) kêu gọi chất lượng nước uống, nhưng giải thích rằng nước máy hoặc nước cất không vô trùng thường không đủ vì chất lượng nước uống thường không còn có tại địa điểm tái chế; Khuyến nghị khử trùng nước, lọc vô trùng hoặc chiếu tia UV trong EWD. Và cuối cùng là hướng dẫn được biên soạn bởi DEGEA, DGKH (Hiệp hội vệ sinh bệnh viện Đức), DGSV (Hiệp hội cung cấp vô trùng Đức) và AKI (Chuẩn bị dụng cụ của nhóm làm việc): hướng dẫn này dựa trên tiêu chuẩn EN ISO 15883-4 (tối đa 10 CFU/100ml). Nói chung, không được có vi sinh vật gây bệnh trong 100 ml (pseudomonads, mycobacteria không điển hình, có thể là Legionellae). Điều quan trọng là áp dụng các yêu cầu đối với nước tại thời điểm sử dụng: đường ống dẫn nước đến EWD hoặc trước lần rửa thủ công cuối cùng.
Nước phải được phân tích trong quá trình xác nhận, đầu tiên là trong khoảng thời gian ngắn, sau đó phù hợp với chất lượng nước tại địa điểm tương ứng (phân tích rủi ro). Marcus Arnold, Hartmann Pure Water Technologies, đã nói về hệ thống xử lý nước, đặc biệt là cho EWD. Ông tuyên bố rằng không có tiêu chuẩn duy nhất nào quy định chất lượng nước, nhưng chủ đề này đã được đề cập đến trong một số tiêu chuẩn, ví dụ như EN 15883-1 và -4 và EN 285 (Chất lượng nước cho quá trình khử trùng).
Trích dẫn EN 15883-1, Arnold giải thích rằng các tiêu chí được chỉ định riêng cho quy trình và bước rửa cuối cùng. Ví dụ, nước khử khoáng phải được sử dụng ở bước xả cuối cùng; độ dẫn nước phải dưới 15 µS/cm. Độ cứng của nước thay đổi rất nhiều ở từng địa phương. Ít nhất cần có nước uống có chất lượng vi sinh.
Có nguy cơ bị ăn mòn rỗ nếu sử dụng nước chưa qua xử lý.
Điều gì xảy ra nếu sử dụng nước chưa qua xử lý? Cặn, vết nước canxi có thể được tìm thấy trong buồng làm sạch cũng như trên dụng cụ. Arnold nhấn mạnh rằng cặn silicat rất khó loại bỏ trong buồng làm sạch. Ăn mòn rỗ là một rủi ro khác.
Arnold trình bày nhiều loại hệ thống làm mềm nước. Trong các hệ thống làm mềm, hàm lượng muối và giá trị độ dẫn điện thậm chí còn tăng nhẹ sau khi làm mềm, do đó nước này không thích hợp cho lần xả cuối cùng. Trong các hệ thống trao đổi ion hỗn hợp, tất cả các thành phần muối được loại bỏ và nước được giải phóng. Nhờ giá trị độ dẫn thấp, nước này cũng có thể được sử dụng cho bước rửa cuối cùng. Trong thẩm thấu ngược, nước được ép dưới áp suất qua màng, loại bỏ 99% tất cả các hạt (muối, vi khuẩn, các chất gây ô nhiễm khác). Trong điện cực hóa (EDI), bao gồm điện phân và trao đổi ion, giá trị độ dẫn điện trong chất pha loãng được giảm xuống dưới 1 µS/cm trong quy trình điện hóa. Arnold giải thích thiết kế của một hệ thống xử lý nước hoàn chỉnh và các bộ phận của nó. Các hệ thống này cũng có sẵn với các thiết kế tương đối tiết kiệm không gian. Chi phí mua sắm hệ thống thẩm thấu ngược, có hoặc không có EDI, cao, trong khi chi phí mua sắm cho hệ thống trao đổi ion hỗn hợp lại thấp. Ngược lại với trường hợp chi phí hoạt động, do đó lịch trình khấu hao là hoàn toàn hợp lý.
Patricia Müller, Aqua free, đã báo cáo về việc cung cấp nước có chất lượng vi sinh hoàn hảo khi tái xử lý ống nội soi. Chất lượng nước được sử dụng cho lần rửa cuối cùng đặc biệt quan trọng – nếu điều này dẫn đến tái nhiễm bẩn thì kết quả tái xử lý sẽ bị ảnh hưởng. Dựa trên Khuyến nghị KRINKOBfArM*, nước dùng cho lần xả cuối cùng phải là nước uống có chất lượng và không có vi sinh vật gây bệnh tùy tiện. Khuyến nghị nêu rõ rằng điều này có thể đạt được bằng cách lọc vô trùng.
Müller giải thích cách hoạt động của bộ lọc nước vô trùng. Họ có thể lọc một cách hiệu quả các vi khuẩn trong nước, chẳng hạn như pseudomonads, bằng cách cho chúng đi qua màng có kích thước lỗ 0,2 µm và giảm số lượng vi sinh vật xuống 7 log.
Cần bảo vệ chống ô nhiễm ngược khi sử dụng bộ lọc vô trùng cuối cùng.
Những bộ lọc như vậy có thể được sử dụng ở đâu trong quá trình tái xử lý nội soi? Đối với lần rửa cuối cùng trong quá trình tái xử lý thủ công, có thể sử dụng bộ lọc vô trùng cuối cùng tại điểm lấy mẫu hoặc lắp vào thiết bị phun nước. Điều quan trọng cần lưu ý là tuổi thọ của các bộ lọc này. Hơn nữa, chúng không được ngâm trong dung dịch tẩy rửa hoặc bị nhiễm bẩn khi tiếp xúc với nước bắn tung tóe. Đầu ra của bộ lọc phải được khử trùng hàng ngày.
Để tái xử lý tự động, nước rửa cuối cùng được khử trùng bằng cách đun nóng hoặc chiếu tia UV hoặc lọc vô trùng. Trong trường hợp này, nên lắp các bộ lọc vô trùng giữa bộ trao đổi ion và EWD; tuổi thọ của bộ lọc phụ thuộc vào lưu lượng. Trong trường hợp thiết bị EWD, cần lưu ý rằng có thể có một số cửa dẫn nước vào, mỗi cửa vào đều phải được bảo vệ bằng bộ lọc.
Sau câu hỏi của khán giả, một số lời khuyên thực tế bổ sung đã được đưa ra: Verona Schmidt giải thích rằng việc lấy mẫu phải luôn được thực hiện ở đầu nước vào buồng EWD thay vì từ giếng bơm. Mặc dù việc kiểm tra nước lấy từ giếng máy bơm sẽ kiểm tra nước EWD, nhưng nó cũng sẽ phát hiện bất kỳ tác động nào do chính chu trình tái xử lý cũng như EWD gây ra. Khi lấy mẫu này, như thường được thực hiện trong thực tế, điều quan trọng khi diễn giải kết quả là tất cả các nguồn ô nhiễm tiềm ẩn trong EWD và quá trình tái xử lý không đầy đủ đều phải được xem xét. Ulrike Beilenhoff nhấn mạnh rằng chai làm sạch quang học cũng phải được đổ đầy nước vô trùng vì nếu không vi khuẩn có thể phát triển nhanh chóng – điều đó cũng đúng đối với các hệ thống máy bơm không hoạt động trong thời gian dài.
